Klik hier voor meer informatie over de klachtenregeling van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) Klachtenformulier Geslacht * Man Vrouw Voorletters * Tussenvoegsel(s) Achternaam * Geboortedatum * Adres * Postcode * Plaats * Telefoonnummer * E-mailadres * Ik dien de klacht in: * Voor mijzelf Als partner voor de cliënt Als familielid van de cliënt Anders Tegen wie is de klacht gericht? Achternaam arts * Voorletter(s) arts * Tussenvoegsel(s) arts Praktijk Naam praktijk * Straat + huisnummer praktijk * Postcode praktijk * Plaats praktijk * De klacht Datum waarop de klacht is ontstaan * Korte omschrijving van de klacht * Heeft u hierover met de arts/de praktijk gesproken? * Ja Nee Zo ja, wat was het resultaat? Wat wilt u met uw klacht bereiken?
