Datum: vrijdag 02 oktober 2015 t/m vrijdag 04 december 2015Locatie: Bilthoven, terrein Berg en BoschDoelgroep: Sportmasseurs in het bezit van een diploma blessurepreventie Bekijk de folder Module Ketenzorg voor sportzorgmasseurs Via onderstaand inschrijfformulier kunt u zich inschrijven. Inschrijfformulier: Inschrijven Module Ketenzorg voor sportzorgmasseurs 2015 Voorletter(s) * Voornaam * Tussenvoegsel(s) Achternaam * Geslacht * Man Vrouw Geboortedatum * Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Adres * Postcode * Woonplaats * Land * Nederland België Duitsland Telefoon (privé) * Telefoon (werk) * Beroep * Email * Diploma Blessurepreventie * Om deel te nemen aan de 'Module Ketenzorg' dient u ten minste in het bezit te zijn van een diploma Blessurepreventie. Het diploma kunt u hier uploaden (gif, jpg, png, pdf, doc, docx). Het bestand mag maximaal 10 MB groot zijn.Bestanden moeten kleiner zijn dan 20 MB.Toegestane bestandstypen: gif jpg png pdf doc docx. Bent u een SCAS-gecertificeerde Sportzorgmasseur? * Ja Nee U verklaart hiermee akkoord te gaan met de voorwaarden die van toepassing zijn op het scholingsaanbod van de SOS. Akkoord * akkoord Gegevens t.b.v. automatische incasso. Betreft: deelnemerskosten scholing Stichting Opleidingen in de Sportgezondheidszorg (SOS). Via dit formulier machtigt ondergetekende de SOS om eenmalig het totaalbedrag van deze scholing van zijn/haar rekening af te schrijven. EENMALIGE MACHTIGING Stichting Opleidingen in de Sportgeneeskunde Prof. Bronkhorstlaan 10 3720 AB Bilthoven Incassant ID: NL59ZZZ411882600000 Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de Stichting Opleidingen in de Sportgezondheidszorg om éénmalig het totaalbedrag van uw bankrekening af te schrijven wegens deelname aan betreffende cursus/congres. Incasso zal circa één week voor aanvang van de scholing plaatsvinden. IBAN * T.n.v. * Naam deelnemer * Akkoord * akkoord