Inschrijfformulier: Aanvraag voor het lidmaatschap van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) Voorletter(s) * Voornaam * Tussenvoegsel(s) Achternaam * Geslacht * Man Vrouw Geboortedatum * Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Adres * Postcode * Woonplaats * Land * Nederland België Duitsland Telefoon (privé) * Telefoon (werk) * Email * BIG nummer * Meldt zich aan als * - Selecteren -SportartslidSportartslid-niet-praktiserendGewoon lidBuitengewoon lid *Studentleden worden verzocht een kopie van de studentenkaart up te loaden. Dat kunt u hieronder doen (gif, jpg, png, bmp, pdf, maximaal 10mb) In welk jaar heeft u uw Basisartsdiploma behaald? * Waar heeft u uw Basisartsdiploma behaald? (naam universiteit) * Bent u gepromoveerd? * Ja Nee Indien gepromoveerd: titel proefschrift Indien gepromoveerd: promotiedatum Indien gepromoveerd: naam universiteit Wat is uw specialisme? * - Selecteren -Ik ben BasisartsSportartsHuisartsOrthopeedCardioloogBedrijfsartsRevalidatieartsAnders, namelijk Anders specialsme Wat zijn uw huidige werkzaamheden? * Bent u in de sportgeneeskunde werkzaam (geweest)? * Ja Nee Indien werkzaam in de sportgeneeskunde (geweest): functie: Indien werkzaam in de sportgeneeskunde (geweest): activiteiten: Heeft u de Basiscursus Sportgeneeskunde gevolgd? * Ja Nee Indien u de Basiscursus Sportgeneeskunde heeft gevolgd: welk jaar? Heeft u andere cursussen op het gebied van Sportgeneeskunde gevolgd? * Ja Nee Indien u andere cursussen op het gebied van sportgeneeskunde heeft gevolgd: welke cursus(sen) en door wie is deze cursus(sen) georganiseerd? Wilt u meer informatie ontvangen over de klachtenregeling van de VSG? * Ja Nee De VSG heeft een eigen klachtenregeling ontwikkeld. Als lid kunt u zich aansluiten bij deze klachtenregeling. Met het ondertekenen van dit formulier onderschrijft u als lid dat u zich houdt aan de VSG-gedragsregels getiteld ‘Richtlijnen voor artsen omtrent het sportmedisch handelen’. Vaak worden van artsen in de sport handelingen verwacht die anders zijn dan in de geneeskunde gebruikelijk zijn. De ‘Richtlijnen voor artsen omtrent het sportmedisch handelen’ vormen een goede basis waarop u kunt terugvallen. De richtlijnen zijn te raadplegen via onze website: www.sportgeneeskunde.com/richtlijnen-vsg. Als u uw lidmaatschap weer op wilt zeggen, moet uw schriftelijke opzegging uiterlijk op 30 november bij de VSG ontvangen zijn. Als dat niet het geval is, loopt uw lidmaatschap het hele daarop volgende jaar nog door. Aldus naar waarheid ingevuld. Plaats * Datum * Akkoord * Ja Nee
