Sanne Vogels, AIOS Ziekenhuisgeneeskunde in het Deventer Ziekenhuis, promoveerde op de diagnostiek en management van het chronisch compartimentsyndroom in het onderbeen. Voor sportgeneeskunde.com schreef zij een samenvatting.
Kun je jezelf voorstellen?
Mijn naam is Sanne Vogels. Na mijn artsexamen begon ik mijn loopbaan als ANIOS chirurgie in het Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp. Hier kwam ik in aanraking met patiënten met inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen. Deze patiëntencategorie wekte mijn interesse en vormde de aanleiding voor mijn promotieonderzoek, waarbij ik werkte met zowel civiele als militaire patiënten. Deze unieke samenwerking bood mij waardevolle inzichten in de diagnostiek en behandeling van deze problematiek. Onder begeleiding van onder andere Prof. Dr. Verhofstad, gespecialiseerd in traumachirurgie, heb ik mijn onderzoeksproject opgezet. Dit onderzoek vormt de basis van mijn proefschrift, waarin ik de resultaten van mijn werk presenteer. Tijdens de afrondende fase van mijn promotietraject werkte ik als ANIOS chirurgie in het Erasmus MC, waar ik mijn klinische vaardigheden verder heb verdiept. Nadien ben ik begonnen als AIOS Ziekenhuisgeneeskunde in het Deventer Ziekenhuis, waar ik mijn medische en wetenschappelijke expertise inzet voor de brede zorg aan klinische patiënten. In mijn vrije tijd houd ik mij bezig met wielrennen, zowel op de spinfiets als op de racefiets.
Ga naar het proefschrift van Sanne Vogels
Wat heb je precies onderzocht?
Sporters en militairen die herhaaldelijk dezelfde bewegingen uitvoeren, kunnen lijden aan een aandoening die bekendstaat als 'chronisch inspanningsgebonden compartimentsyndroom' (CECS) van de onderbenen, in de Engelse literatuur aangeduid als chronic exertional compartment syndrome. Dit syndroom wordt gekenmerkt door pijn en/of een gevoel van strakheid of spanning in de benen tijdens fysieke inspanning. Daarnaast kunnen symptomen optreden zoals stijfheid, verlies van spiercontrole, tintelingen, of een verminderde sensibiliteit. Hoewel het exacte mechanisme van CECS niet volledig is opgehelderd, wordt onder andere verondersteld dat de klachten ontstaan doordat de fascie, ofwel het omhulsel van een spiergroep, te strak komt te staan wanneer de spier tijdens inspanning telkens opzwelt. Dit leidt tot een verhoogde druk binnen de spiergroep. CECS manifesteert zich voornamelijk aan de voorzijde van de onderbenen, maar kan, zij het minder frequent, ook de achterzijde of laterale zijde van het onderbeen aantasten. En zeldzaam ook de onderarmen, zoals bij motorcrossers.
De aandoening komt hoofdzakelijk voor bij jonge sporters en militairen, waarbij de frequentie en risicofactoren variëren. In de bestaande literatuur bestaat geen consensus over de meest effectieve methoden voor diagnose en behandeling van CECS. De huidige basiskennis over CECS is beperkt en er is weinig recent onderzoek beschikbaar dat de validiteit van de diagnose en behandeling van CECS onderbouwt. Dit maakt het moeilijk om behandelingen specifiek af te stemmen op civiele of militaire patiënten. In mijn proefschrift worden verschillen tussen militaire en civiele patiënten onderzocht, evenals verbeteringen in diagnostiek en behandeling. De bevindingen in mijn proefschrift beogen bij te dragen aan het verminderen van CECS-gerelateerde blessures binnen het ministerie van Defensie en aan het bevorderen van de duurzame inzetbaarheid van militairen.
Overzicht van verschillende pathogenetische factoren die mogelijk symptomen gerelateerd aan CECS veroorzaken: 1. Spierhypertrofie en/of oedeemvorming die leidt tot uitpuiling van het spierweefsel binnen een compartiment. 2. Histologische veranderingen veroorzaakt door chronische spieruitzetting, wat resulteert in een relatieve verharding van de fascia. 3. Een relatieve staat van spierischemie door een afname van het arteriële-veneuze drukgradiënt. 4. Irritatie van zenuwuiteinden door de afgifte van metabolische bijproducten of druk op rekreceptoren.
Wat zijn je belangrijkste resultaten?
Mijn proefschrift biedt een kritische evaluatie van de huidige diagnostische procedures voor CECS. Traditioneel wordt een drukmeting, waarbij direct na inspanning met behulp van een naald of flexibele katheter de druk in de spieren van het onderbeen wordt gemeten, beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van CECS. Maar toen in 2020 de benodigde materialen voor deze drukmetingen niet langer beschikbaar waren in Nederland, werd een innovatief laboratoriumonderzoek uitgevoerd. In dit onderzoek werden vier verschillende drukmeters en 22 soorten naalden geëvalueerd in 88 verschillende combinaties om te bepalen welke combinatie van drukmeter en naald het meest betrouwbaar de druk kon meten. Dit werd getest in zowel een proefopstelling met varkensspier als een opstelling met menselijke preparaten waarin een compartimentsyndroom werd gesimuleerd. De resultaten leidden tot een duidelijk advies: slechts enkele combinaties van meters en naalden bleken in laboratoriumomstandigheden voldoende nauwkeurig. Dit wijst erop dat commercieel verkrijgbare drukmeters en naalden als alternatief kunnen dienen wanneer standaardinstrumenten om logistieke redenen niet beschikbaar zijn. Verdere studies met patiënten zijn noodzakelijk om deze bevindingen te bevestigen.
Sanne Vogels ontvangt het doctoraatsdiploma.
Een vervolgonderzoek richtte zich op een lang bestaand klinisch vraagstuk met betrekking tot de drukmeting: is het noodzakelijk om de druk in beide benen te meten, of volstaat een meting in slechts één been? Een retrospectieve cohortstudie onder 442 patiënten met bilaterale klachten toonde aan dat in 88 procent van de gevallen de diagnosecategorie van het ene been overeenkwam met die van het andere been. Slechts in 12 procent van de gevallen zou een unilaterale meting hebben geleid tot een fout-positieve of fout-negatieve uitslag voor het contralaterale been. Deze bevindingen suggereren dat een unilaterale drukmeting volstaat, mits de gemeten waarde meer dan 5 mmHg boven of onder de afkapwaarde ligt. Bij kleinere afwijkingen is het waarschijnlijk raadzaam om beide onderbenen te meten. Voordat deze benadering als standaardprotocol kan worden ingevoerd, is verder onderzoek vereist bij zowel civiele als militaire patiënten.
Verder toont een van de onderzoeken in mijn proefschrift aan dat drukmetingen bij militaire patiënten niet voorspellend zijn voor de uitkomst van een conservatieve behandeling. Daarom kan het meten van de druk in het voorste compartiment worden uitgesteld tot het moment waarop een chirurgische behandeling wordt overwogen. Deze wijziging zou een besparing van circa honderd drukmetingen per jaar kunnen opleveren en is inmiddels doorgevoerd in het Centraal Militair Hospitaal (CMH).
Een ander centraal thema in mijn proefschrift betreft de behandeling van CECS. Uit de verzamelde literatuur blijkt dat chirurgische interventies over het algemeen positieve resultaten opleveren, hoewel deze uitkomsten gunstiger zijn bij civiele patiënten dan bij militaire patiënten. Daarentegen suggereren de studies dat gestructureerde conservatieve behandelprogramma's juist meer succes hebben bij militairen. Dit heeft geleid tot een beleidswijziging binnen de Nederlandse Militaire Gezondheidszorg, waarbij chirurgische ingrepen pas worden overwogen na onvoldoende resultaat van conservatieve behandelingen. Mensen met CECS lijken in de civiele setting meer baat te hebben bij een operatieve behandeling, terwijl militaire patiënten goede resultaten melden na een gestructureerd conservatief behandelprogramma.
De voorkant van het proefschrift van Sanne Vogels.
3 tips voor de klinische praktijk
-
Overweeg het toepassen van gestructureerde conservatieve behandelprogramma’s als eerste keuze
Militaire patiënten lijken meer baat te hebben bij een goed gestructureerd conservatief behandelprogramma, mogelijk door de begeleide aanpak die zij krijgen. Dit maakt dergelijke programma’s ook uitermate interessant voor civiele patiënten, vooral jonge sporters en atleten die mogelijk minder intensieve begeleiding gewend zijn. Overweeg daarom bij zowel militaire als civiele patiënten met CECS eerst een conservatieve behandelingsstrategie, voordat chirurgische opties worden overwogen. Dit geldt met name wanneer de klachten van korte duur zijn en de ernst van de symptomen relatief laag is bij presentatie in de secundaire zorg. -
Gebruik alternatieve drukmeetmethoden als standaardmaterialen niet beschikbaar zijn
In situaties waarin de standaardinstrumenten voor drukmeting om logistieke redenen niet beschikbaar zijn, kunnen commercieel verkrijgbare drukmeters en naalden een betrouwbaar alternatief bieden. Zorg er wel voor dat de gekozen instrumenten vooraf gevalideerd zijn in een gecontroleerde laboratoriumopstelling om de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de metingen te waarborgen. -
Verbeter de diagnostiek door bewustzijn en educatie
Sportartsen dienen het bewustzijn over CECS en de beschikbare diagnostische en therapeutische opties te vergroten, zowel onder patiënten als onder collega’s, zoals huisartsen en fysiotherapeuten. Dit kan helpen om de tijd tot diagnose te verkorten en om ervoor te zorgen dat patiënten sneller de juiste zorg ontvangen. Het informeren van de eerste lijn over de aandoening en de mogelijke behandelingsopties kan bijdragen aan een beter geïnformeerde doorverwijzing en daardoor aan een efficiëntere zorgketen. Hiervoor kan gebruikt gemaakt worden van de richtlijn Inspanningsgebonden pijnsyndromen van het onderbeen.
3 uitdagingen voor toekomstig onderzoek
-
Ontwikkeling van een betrouwbare, niet-invasieve diagnostische test
De betrouwbaarheid van drukmetingen wordt steeds vaker in twijfel getrokken. Er is een dringende behoefte aan de ontwikkeling van een nieuwe, betrouwbare, en gebruiksvriendelijke niet-invasieve diagnostische methode. Toekomstig onderzoek zou zich kunnen richten op het verfijnen van technieken zoals elastografie met zogenaamde shear-waves, nabij-infrarood fluorescentie met indocyanine groen, of methodes voor het meten van weefselcompressibiliteit. -
Valideren van universele criteria voor diagnose van CECS
Hoewel door een internationale groep van experts vijf criteria zijn vastgesteld die als basis kunnen dienen voor een universele richtlijn voor CECS, blijft er twijfel bestaan over de toepasbaarheid van deze criteria voor zowel civiele als militaire populaties. Toekomstig onderzoek moet zich richten op het valideren van deze criteria in verschillende patiëntengroepen en het evalueren in hoeverre deze gestandaardiseerd kunnen worden in het diagnostische proces. Deze criteria kunnen ertoe bijdragen dat ingrijpende drukmetingen in de toekomst mogelijk niet meer noodzakelijk zijn. -
Evaluatie van chirurgische interventies voor recidiverende of persisterende CECS-symptomen
Er is weinig bekend over de effectiviteit van uitgebreide chirurgische behandelprotocollen voor zowel civiele als militaire patiënten met terugkerende of resterende symptomen na een mislukte conservatieve behandeling of fasciotomie. Er is behoefte aan studies die de waarde van meer invasieve chirurgische behandelingen evalueren. Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op het testen van de effectiviteit en veiligheid van deze behandelingen bij zowel civiele als militaire patiënten met aanhoudende symptomen van CECS.
Sanne tijdens een recente ronde om het IJsselmeer samen met haar vader